患者会/協力のお願い

ご存じのように2008年4月1日に「遠位型ミオパチー患者会」が発足しました。患者会の目標を達成するためには、患者会の存在はもちろん遠位型ミオパチーという病気をより多くの人に知ってもらい、活動に賛同してもらう事が不可欠です。そこで、皆様に協力のお願いをさせていただきたくこのページを設けました。是非とも、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
Fax : 050-6860-5921 e-mail : dmio-info@enigata.com 窓口：南部署名送付先 : 〒146-0085 東京都大田区久が原3-26-16 　　　　　　　　　　　　PADM 遠位型ミオパチー患者会事務局長林雄二郎方 ※もし、どうしても印刷の環境にない人は、こちらのメールフォームよりご連絡いただければ郵送もさせていただきます。

下記に「遠位型ミオパチー患者会」のリーフレットがリンクされています。（PDFファイル）
このリーフレットは「通常版」と「振込先未掲載版」「振込先・会員募集未掲載版」」と3種類あります。
これらを使用して患者会の存在を広める手助けをしていただけませんか？

自営業の方がいましたらお店の片隅に。
福祉施設・医療施設などでの掲示。
会社や団体などの事務所などに。
自治体の回覧板などに。

等々…どんな形でも構いませんので、ご協力いただけたら嬉しいです。
皆様のご協力が多いほど、目標の達成も確実に近づいてきます。

※リーフレットは3種類あります。協力していただける団体や企業にあわせて使い分けてください。

上記の各項目をクリックして印刷をしてください
（または文字の上で右クリック→対象をファイルに保存）

遠位型ミオパチー患者会では、遠位型ミオパチーという病気と患者会の社会的認知と同時に、「署名活動」もおこなっていきます。

難病認定のためには「署名活動」は不可欠な活動です。治療に向けてご家族やご友人など、1人でも多くの方の力を貸していただけたら幸いです。
詳しくは、下記の署名用紙をご覧ください。

また、オンライン署名も同時にやっていますのでご協力をよろしくお願いたします。

Fax : 050-6860-5921
e-mail : dmio-info@enigata.com 窓口：南部
署名送付先 : 〒146-0085 東京都大田区久が原3-26-16
　　　　　　　　　　　　PADM 遠位型ミオパチー患者会事務局長林雄二郎方

※色々考慮させていただきました結果、現在の個人情報保護法の観点から、名前のみの署名と言う形に変更させていただきました。以前既に住所入りで署名くださった方の情報は当然きちんと管理させていただき、他用する事は決してございませんので、ご安心下さい。
引き続き、皆様のご協力を賜れますよう宜しくお願いいたします。

署名用紙
(2012.02.20)

オンライン署名

上記の各項目をクリックして印刷をしてください（オンライン署名以外）
（または文字の上で右クリック→対象をファイルに保存）

　遠位型ミオパチー患者会では、活動趣旨にご賛同いただき、ご支援してくださる方からのご寄付をお願いいたしております。
皆様のご支援、ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

ゆうちょ銀行
（普）14400-33573161
名義　遠位型ミオパチー患者会　代表　辻美喜男

『他金融機関からの振込みの受取口座として利用する場合は、次の内容をご指定ください』
ゆうちょ銀行　四四八支店
（普）記号：14400　番号：3357316
名義　遠位型ミオパチー患者会　代表　辻美喜男

三井住友銀行　
くずは支店　（普）２１１３６４３
名義　遠位型ミオパチー患者会　/　代表　辻美喜男

※寄付・募金等の連絡フォームへご連絡頂けますようお願いいたします。
※振込手数料は恐れ入りますが、振込人様のご負担でお願いいたします。
※寄付・募金等の連絡フォームに沿って、必要事項を記入しご連絡下さい。
※お教え頂いた個人情報につきましては領収書送付以外の目的では使用いたしません。
※税法上の優遇は受けることができませんので、予めご了承下さい。

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